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經顱磁刺激的臨床手冊

2020-06-12

經顱磁刺激的臨床手冊





TMS簡介


經顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation ,TMS)技術是一種利用時變磁場作用于大腦皮層產生感應電流來改變皮層神經細胞的動作電位,從而影響腦內代謝和神經活動的磁刺激技術。


是一種無疼痛、無創傷、安全可靠的中樞神經和外周神經的刺激方法。





TMS原理


利用刺激發生器內高壓電容經充放電產生高壓電流,快速變化的電流傳遞到刺激線圈產生時變磁場,磁力線以非傾入的方式輕易無衰減地穿過頭皮、顱骨和腦組織,并在顱內產生反向感生電流,使神經元膜電位變化,激活較大的錐體神經元,引起軸突內的微觀變化,進而誘發電生理和功能變化來達到治療的目的。







TMS作用機制


與突觸的可塑性有關,也與神經遞質、腦血流量、神經營養因子、基因表達等多種因素有關。




根據頻率將其分為低頻刺激與高頻 刺激,其中頻率小于或等于1Hz為低頻,頻率大于1Hz為高頻。且頻率大于或等于5Hz的高頻刺激更容易興奮神經組織,反之,低頻主要起抑制作用。



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 TMS模式分類


1、單脈沖刺激( single-pulse TMS)


常刺激皮層拇指運動區,用于測定運動誘發電位(MEP)。


2、成對脈沖刺激(paired-pulse TMS)


同一個線圈在數十毫秒內先后發放兩個脈沖,刺激同一腦區,或兩個不同線圈刺激不同腦區。


3、重復脈沖刺激(rTMS)


按照固定頻率連續發放多個脈沖的刺激模式。通常用于臨床治療和暫時性興奮或抑制特定皮層功能區域。


4、爆發模式脈沖刺激(bursts TMS)


將一種固定頻率脈沖嵌套在另一種固定頻率脈沖中的刺激模式.





適應癥        


科室


病種




神經科


癲癇病、阿爾茨海默病、帕金森病、肌張力障礙性疾病、運動神經元疾病、多發性硬化、偏頭痛等


精神科




精神科




藥物難治性抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、強迫癥、創傷后應激障礙、精神分裂癥、幻聽、耳鳴、睡眠障礙等




康復科




腦卒中、脊髓損傷、肌纖維痛、外周神經損傷、運動功能障礙、吞咽障礙、失語等疾病




兒科




孤獨譜系障礙、腦癱、多動癥、癲癇







TMS禁忌癥


(1)腦出血急性期、急性傳染性疾病禁止使用。


(2)有癲癇病史和家族史的患者禁止使用高頻高強度刺激。


(3)抑郁癥中有強烈自殺傾向者,建議不要使用脈沖磁場刺激儀。


(4)嚴重頭痛、血壓過高、惡性腫瘤、開放性傷口、血管性栓塞、白細胞低下等患病人群以及孕婦、兒童應慎用。





TMS注意事項


 (1)體內植入金屬性起搏器、刺激器、耳蝸助聽器、金屬假牙,以及佩戴胰島素泵、動態心電圖者,請告知醫生并勿靠近機器。




(2)靠近機器時,請移開金屬及磁性物品。(如鑰匙、金屬眼睛、耳環、項鏈、銀行卡、磁盤、MP3、MP4、手機等)。





rTMS的臨床操作流程




1


接通電源,檢查儀器,開機,注意線圈溫度,檢查患者是否攜帶金屬用品。rTMS治療儀器屬于大型用電設備,保障電壓穩定、電流不會過載,避免安全隱患




2


簽署知情同意書并完成安全篩查評估仍, 詢問患者治療需求,告知患者治療時間及過程中可能發生的反應




3


首次治療測定病人皮層靜息運動閾值(RMT簡稱MT), 下一章節具體介紹MT閾值的檢測方法和流程。




4


根據治療目的選定rTMS強度、頻率和數目。應嚴格限制在在安全序列范圍內。避免誘發癲癇風險




5


rTMS治療靶點定位:先測定M1區,可以觀測到外顯運動反應進行確定,之后以M1區作為參照點,沿頭皮各個方向進行定位.




6


治療期間,可適當微調強度、頻率,避免病人耐受,降低效果。





閾值檢測


MT(運動閾值):也就是能引出MEP(動作誘發電位)的較小刺激。




治療過程根據閾值確定患者刺激強度,以防強度太高誘發癲癇。


目測法測量靜息運動閾值




步驟如下


1


囑受試者取坐位或仰臥位,手指放松,掌心朝上,刺激時線圈平面與頭皮切面相貼并保持平行。


2


線圈手柄均朝向枕側,線圈與受試者矢狀線成45度角,線圈的中心圓對準受試者大腦左/右MI區。


3


將刺激強度調至70%左右進行單次刺激,同時觀察對側拇指(拇短展?。┑氖湛s,并找出能引起拇短展肌運動誘發的刺激位點。


4


用熒光筆在頭皮上做好標記并逐步減小刺激強度,以10次刺激中有5次能引起對側拇短展肌輕微收縮的較小刺激強度作為靜息運動閾值。


5


如不能誘發出手指肌肉收縮,可將靜息運動閾值設定為平均值即40-50%。


病人治療時的刺激強度一般為80%~110%MT,也可以根據病人的耐受能力,調小RMT的百分比(習慣將RMT簡稱為MT)。





刺激部位和療程


1.常用刺激部位:


左右額葉背外側、M1區、broca區、顳頂葉、Cz后1cm處、視覺功能區、神經根等。具體刺激部位需要根據患者臨床表現來判斷。






2.TMS療程:




每次20分鐘


每周5次


4周一療程


2周左右起效




治療期間,可適當微調強度、頻率,避免病人耐受,降低效果。無法長期堅持治療的病人,可后期減少治療次數,如每周一次,鞏固效果。



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